IP CME  - Program Guidelines

 

Home | Current Issue | Archives | International Articles | CME | E-Abstracts

 

Volume 18, Number 1

Review Article

Аутоиммунный гепатит у детей

А.А. Баранов, Б.С. Каганов, О.С. Гундобина, З.М. Зайнудинов

Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук


Введение

Аутоиммунный гепатит (АИГ) был описан в литературе по различными терминами в соответствии с определенной клинико-лабораторной картиной болезни и представлениями исследователей на тот или иной период времени о патогенезе процесса. Впервые хронический гепатит (ХГ), возникающий преимущественно у молодых женщин, был описан в 1950 году J .Waldenstrom [1]. Позднее хроническое заболевание печени, протекающее с признаками системности, значительной гипер-g -глобулинемией, LE-клеточной активностью, описывалось как люпоидный гепатит[2], прогрессирующий гипер-g -глобулинемический гепатит[3], хронический активный гепатит[4]. Термин аутоиммунный гепатит был предложен I.R. Mackay в 1965 г.[5].

Вслед за идентификацией вируса гепатита С в 1989 г. появились сомнения относительно диагностических критериев аутоиммунного хронического гепатита, и в 1992 г. рабочая группа из 27 врачей и патологоанатомов на съезде в Брайтоне (Англия) предложили новую классификацию АИГ с внедрением терминов "определенного" или "вероятного" АИГ и балльной системой диагностики болезни [6]. После этого международная группа по изучению АИГ, расширившаяся до 40 ученых из 17 стран, собиралась в Чикаго в 1993 г., Копенгагене в 1994 г. и на мировом конгрессе по гастроэнтерологии в Лос-Анджелесе в 1994 году для обобщения различных аспектов проблемы АИГ [7].

Согласно последней классификации хронических гепатитов, АИГ это прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление неясной этиологии, характеризующееся наличием перипортального гепатита, гипер-g -глобулинемии, печеночно-ассоциированных сывороточных аутоантител и положительным ответом на иммуносупрессивную терапию. Учитывая, что течение патологического процесса при АИГ всегда хроническое, рекомендуется вместо термина хронический аутоиммунный гепатит применять термин аутоиммунный гепатит[7].

Распространенность АИГ

Распространенность АИГ в европейских странах составляет 0,69 случаев на 100 000 населения [8], наиболее часто заболевание встречается среди белых. В структуре хронических заболеваний печени доля АИГ у взрослых больных составляет 10-20% [9]. Распространенность АИГ у детей точно не установлена. По данным Pediatric Liver Unit of King`s College Hospital в Лондоне [10], в этой клинике за период 1973-1993 гг. наблюдали 52 ребенка c АИГ, причем за период с 1991 по 1993 г.г. среди 822 детей с заболеваниями печени было лишь 10 детей с АИГ (1,2%). В исследовании, проведенном десятью итальянскими центрами за 18 лет наблюдения, описаны 42 случая АИГ у детей [11]. Институтом Здоровья Матери и Ребенка в Белграде в течение 5 лет был обследован 221 ребенок с хроническими болезнями печени, из них у 17 детей был диагностирован АИГ, что составило 7,7% [12]. В России 25 случаев АИГ у детей описаны в работе Ю.Е.Малаховского и соавт. [13], 17 случаев - в работе Е.Н. Тюриной и соавт. [14], 6 больных - в работе Л.В. Чистовой и соавт [15]. По данным Н.И.Нисевич, В.Ф. Учайкина, доля АИГ среди хронических гепатитов у детей составляет 2,0% [16]. Эти данные свидетельствуют о редкости данной патологии в педиатрической практике.

Этиология и патогенез АИГ

В настоящее время приходится констатировать, что этиология АИГ неизвестна, а патогенез изучен недостаточно. В литературе обсуждается роль вирусов Эпштейн-Барр [17], кори [18], гепатитов А и С [19,20], а также лекарств (интерферон) [21] в качестве возможных пусковых (триггерных) факторов в возникновении заболевания. Не исключается возможность возникновения АИГ вследствие первично обусловленного нарушения иммунного ответа, когда появление запрещенных клонов аутореактивных клеток происходит и без воздействия триггерных факторов [22].

Классификация АИГ

В настоящее время выделяют АИГ 1-го, 2-го и 3-го типов. Роль основного аутоантигена при АИГ 1-го типа принадлежит печеночно-специфическому протеину (liver specific protein, LSP). В 1984 году McFarlane и соавт. выделили главный компонент LSP асиалогликопротеиновый рецептор (ASGP-R), который и является мишенью аутоиммунных реакций [23]. При АИГ 2-го типа мишенью является антиген микросом печени и почек 1 типа (liver kidney microsomes, LKM-1), основу которого составляет микросомальный фермент цитохром P-450 IID6, принимающий участие в метаболизме лекарств в организме.

АИГ 1-го типа характеризуется наличием в сыворотке антинуклеарных (antinuclear antibodies, ANA) и/или антигладкомышечных антител (smooth muscle antibody, SMA) в титре 1:80 у взрослых и 1:20 у детей. У 65-93% больных с АИГ 1 типа обнаруживаются также перинуклеарные нейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA). На долю этого типа, представляющего собой классический вариант болезни, приходится около 80% всех случаев АИГ. АИГ 1-го типа встречается в любом возрасте, но обычно от 10 до 20 лет или от 45 до 70 лет [24]. Женщины составляют 78% больных (соотношение женщин к мужчинам 3,6:1). У 41% больных имеются сопутствующие внепеченочные иммунологические заболевания: аутоиммунный тиреоидит (12%), диффузный токсический зоб (6%), неспецифический язвенный колит (6%), ревматоидный артрит (1%), злокачественная анемия (1%), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (1%), нефрит (1%), узелковая эритема (1%), фиброзирующий альвеолит (1%) [24].

При АИГ 2-го типа в сыворотке определяются антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек типа 1 (anti-LKM 1). АИГ 2-го типа составляет около 3-4% всех случаев АИГ, большую часть больных составляют дети от 2 до 14 лет. Заболевание может принимать тяжелое течение, вплоть до фульминантного, и может сочетаться с инсулинзависимым диабетом, витилиго и тиреоидитом. По данным A. Czaja у взрослых с АИГ 2-го типа чаще развивается цирроз печени, чем у больных с АИГ 1-го типа (82% против 43%, соотв., в течение 3 лет) [24].

Некоторые авторы выделяют АИГ 3-го типа, который характеризуется наличием антител к растворимому печеночному антигену (soluble liver antigen) - anti-SLA, но отсутствием ANA или anti-LKM 1. У больных с 3-м типом АИГ часто определяются SMA (35%), антимитохондриальные антитела (22%), ревматоидный фактор (22%) и антитела к антигену печеночной мембраны (anti-LMA) (26%). Антитела к печеночно-поджелудочному антигену (anti- LP) также были предложены в качестве маркеров АИГ 3-го типа, но они недостаточно специфичны [24]. Аnti-SLA в качестве единственного маркера аутоиммунного процесса встречаются только у 21.6% пациентов с АИГ [25]. По мнению ряда исследователей, наличие anti-SLA у пациентов с АИГ не дает основания для выделения отдельного 3-го типа АИГ, и этих пациентов надо относить к АИГ 1-го типа [26]. Вероятно, до тех пор, пока anti-SLA и anti-LP не будут ясно ассоциированы с определенными клиническими, лабораторными и прогностическими показателями, эти антитела не могут быть приняты в качестве диагностических маркеров АИГ 3-го типа.

Диагноз АИГ у больных, не имеющих названных аутоантител в сыворотке крови (около 20%), может быть поставлен на основании наличия гипертрансаминаземии, выраженной гипер-g -глобулинемии, избирательного повышения в сыворотке уровня IgG, типичных гистологических признаков и определенного иммунологического фона (выявление иных аутоиммунных болезней у пациента или его родственников) при исключении других возможных причин поражения печени [27]. Некоторые диагностические признаки различных типов АИГ приведены в табл. 1.

Гистология

Гистологическая картина АИГ характеризуется наличием перипортального или перисептального гепатита с лимфоплазматическими инфильтратами, порто-портальными или порто-центральными мостовидными некрозами с образованием розеток печеночных клеток. Повреждение желчных протоков не характерно для АИГ [27]. Подтверждено, что не имеется морфологических особенностей, которые патогномоничны для этого заболевания, но отличительной чертой АИГ служит выявление большого количества плазматических клеток на ранней стадии болезни. В исходе АИГ нередко формируется цирроз печени макронодулярного или микронодулярного типов [28].

Определенный и вероятный АИГ

В 1992 г. Международная группа по изучению АИГ опубликовала диагностические критерии этого заболевания, выделив определенный и вероятный АИГ [6]. Вероятный диагноз АИГ является оправданным, когда имеющиеся симптомы позволяют думать об АИГ, но недостаточны для постановки определенного диагноза. Критерии диагностики АИГ суммированы в табл. 2.

Балльная система диагностики АИГ, предложенная международной группой по изучению АИГ в 1992 г., претерпела со временем некоторые изменения. Новый вариант балльной системы диагностики АИГ (Табл. 3) был принят на 49-й ежегодной конференции Американской ассоциации по изучению болезней печени в 1998 г.[27].

Клиническая картина

АИГ характеризуется широким спектром клинических проявлений: от бессимптомного до тяжелого, с наличием или без внепеченочных проявлений. АИГ у детей в 50-65% характеризуется внезапным началом и проявлением клинических симптомов, сходных с симптомами острого вирусного гепатита [29].

По данным Клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова [14], где наблюдалось 17 детей с АИГ 1-го типа у 6 детей отмечалось подострое начало заболевания, а у 11 больных дебют по клинической симптоматике напоминал картину острого гепатита. У 4 больных в течение 2-4 месяцев до манифестации заболевания обнаруживали экстрапеченочные изменения. При лабораторном обследовании у всех детей выявляли повышение уровня билирубина, сывороточных трансаминаз, СОЭ, диспротеинемию, гипергаммаглобулинемию. ANA и SMA выявлялись в сыворотке крови в титрах 1:40-1:320. Морфологические признаки цирроза печени были обнаружены у 12 из 17 (70%) пациентов [14].

В Pediatric Liver Unit of King`s College Hospital в течение 20 лет наблюдались 52 ребенка с АИГ в возрасте от 2 до 14 лет. У 32 пациентов были выявлены ANA, SMA в титре 1:40-1:5.120; а у 20 anti-LKM 1 в титре 1:40-1:10.400. У 29 больных (13 имели anti-LKM 1) заболевание манифестировало как острый гепатит, при этом у 6 пациентов развился фульминантный гепатит через 2 недели 2 месяца от появления первых симптомов болезни. У 17 пациентов (5 с anti-LKM 1) отмечалось постепенное начало заболевания, характеризующееся прогрессирующей слабостью, рецидивирующей желтухой, головными болями, анорексией, потерей веса; эти симптомы сохранялись от 6 месяцев до 2 лет до постановки диагноза АИГ. У 6 детей (2 с anti-LKM 1) не было желтухи, два ребенка из этой группы были госпитализированы в связи с развившимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, а у 4-х больных диагноз АИГ был поставлен в связи с наличием гепатомегалии и изменением печеночных проб при обследовании по поводу хронической диареи. При гистологическом исследовании цирроз печени был выявлен у 23 из 31 (74%) детей с АИГ 1-го типа и у 8 из 18 (44%) детей с АИГ 2-го типа [10].

Лечение

В настоящее время основой лечения АИГ является иммуносупрессивная терапия: преднизолон и азатиоприн в отдельности или в сочетании. Комбинированная терапия рекомендуется для снижения вероятности возникновения побочных эффектов кортикостероидной терапии: преднизолон назначается в меньшей, чем при монотерапии, дозе. Позитивный ответ на данную терапию - один из критериев постановки диагноза АИГ. Однако, отсутствие эффекта полностью не исключает диагноз, так как может быть связано с нарушением больными режима приема или недостаточной дозировкой препаратов [30]. Целью лечения является достижение полной ремиссии не только на биохимическом, но и на морфологическом уровне. Ремиссия подразумевает отсутствие биохимических признаков воспаления (уровень AСT не более, чем в 2 раза выше нормы), при этом гистологические данные указывают на отсутствие активности или минимальную активность процесса.

Монотерапия преднизолоном или преднизолоном в комбинации с азатиоприном вызывают клиническую, биохимическую и гистологическую ремиссию у 65% пациентов в течение 3 лет. Средняя продолжительность лечения до достижения ремиссии составляет 22 месяца [24, 30]. Пациенты с гистологически подтвержденным циррозом печени отвечают на терапию так же хорошо, как пациенты без признаков цирроза: 10 летняя выживаемость пациентов с циррозом или без цирроза печени на фоне терапии практически не различается и составляет 89% и 90%, соответственно [24]. В настоящее время предложены различные схемы лечения АИГ [24, 31, 32].

D. Vergani и G. Mieli-Vergani [33] рекомендуют следующую терапии АИГ у детей. Назначают преднизолон в дозе 2 мг/кг (мах 60 мг/сут) со снижением на 5-10 мг каждые 2 недели под еженедельным контролем биохимических показателей. При нормализации уровня трансаминаз преднизолон доводят до минимально возможной поддерживающей дозы (обычно 5 мг/сут). Если в течение первых 6-8 недель терапии преднизолоном не происходит нормализации печеночных проб, то к лечению подключают азатиоприн в начальной дозировке 0,5 мг/кг и при отсутствии признаков токсического действия повышают дозу препарата до 2 мг/сут. Вследствие гепатотоксичности азатиоприна, особенно у пациентов с выраженной желтухой, авторы не назначают этот препарат в качестве терапии первой линии. Хотя снижение уровня трансаминаз на 80% от первоначального происходит в течение первых 6 недель у большинства пациентов, полная нормализация уровня ферментов наблюдается лишь через несколько месяцев (через 6 месяцев у детей с АИГ 1-го типа и 9 месяцев у детей с АИГ 2-го типа). Рецидивы на фоне терапии возникают в 40% случаев, что требует временного повышения дозы преднизолона [33]. Через год после возникновения ремиссии рекомендуется сделать попытку отменить иммуносупрессивную терапию, но только после проведения контрольной пункционной биопсии печени при этом морфологические изменения должны свидетельствовать об отсутствии или минимальной выраженности воспалительных признаков [24].

Полностью отменить терапию при наступлении ремиссии возможно только у 20% больных с АИГ 1-го типа. В 50-86% случаев после отмены терапии у больных возникает рецидив, причем у большинства - в течение первых 6 месяцев после отмены терапии. [24, 30]. Установлено, что при отсутствии морфологических изменений в ткани печени непосредственно перед отменой терапии рецидив возможен в 20% случаев, при наличии портального гепатита - в 50% случаев, а при наличии признаков персистирующего перипортального гепатита или цирроза вероятность развития рецидивов составляет 100% [24]. Повторное назначение иммуносупрессивной терапии опять приводит к появлению ремиссии, однако, после повторной отмены терапии, как правило, вновь возникает рецидив болезни. В случаях повторного возникновения рецидивов после отмены иммуносупрессивной терапии назначается пожизненная терапия преднизолоном в дозе 5-10 мг/сут или азатиоприном в дозе 25-50 мг/сут. Следствием возникающих повторных рецидивов и продолжительной иммуносупрессивной терапии является развитие у 70% больных побочных эффектов, вызванных лекарственными препаратами [24].

В литературе описана терапия с применением циклоспорина [34], будесонида [35], такролимуса [36], циклофосфамида [37] в лечении больных с АИГ при неэффективности кортикостероидной терапии.

Первичная резистентность к лечению, проводимому по всем правилам, встречается у 5-14% больных с подтвержденным диагнозом АИГ [31]. Последние результаты свидетельствуют, что эту небольшую группу пациентов можно четко выделить уже через 14 дней после начала лечения: показатели печеночных проб у них не улучшаются, а субъективное самочувствие остается прежним или даже ухудшается. У таких больных отмечается высокая летальность. В настоящее время считается, что пациенты этой группы подлежат обязательной консультации в центрах трансплантации печени. То же относится и к больным, которые на фоне лечения или после его окончания вновь поступают в клинику с рецидивом, резистентным к проводимой терапии. Медикаментозное лечение у таких больных оказывается, как правило, неэффективным, и повторные попытки продолжения терапии высокими дозами кортикостероидов обычно приводят лишь к потере драгоценного времени [31].

При неэффективности иммуносупрессивной терапии больным показана трансплантация печени. Показано, что 5-летняя выживаемость после трансплантации печени у больных с АИГ составляет более 90% [38].

Список литературы

  1. Waldenstrom J. Leber, Blutproteine and Nahrungseiweiss. Deutsche Zeitschrift fur Verdauungs und Stoffwechselkrankheiten. 1950;15:113-21.

  2. Mackay I.R., Taft L.J., Cowling D.C. Lupoid hepatitis. Lancet. 1956;2:1323.
  3. Miescher P.A., Braverman A., Amorosi E. Progressive hypergammaglobulinaemic hepatitis. Ger. Med. Mon. 1967;12(4):162-70.
  4. Sherlock S. Chronic hepatitis. Gut. 1974;15(7):581-97.
  5. Mackay I.R., Weiden S., Hasker J. Autoimmune hepatitis. Ann N. Y. Acad. Sci. 1965; 124(2):767-80.
  6. Johnson, P. J., McFarlane, I. G., Alvarez, F. et al. International Autoimmune Hepatitis Group Meeting Report. Hepatology. 1993;18:998-1005.
  7. Terminology of Chronic Hepatitis. International Working Party Report. Am. J. Gastroenterol. 1995;90(2):181-9.
  8. Hodges J.R., Willward-Sadler G.H., Wright R. Chronic active hepatitis: a spectrum of disease. Lancet. 1982;1:550.
  9. Manns M.P. Viruses and autoimmune hepatitis. Falk symposium # 92. New Trends in Hepatology. Kluwer Academic Publishers, 1996; Dordrecht-Boston-London:32-42.
  10. Gregorio G.V., Portmann B., Reid F. et al. Autoimmune hepatitis in childhood: A 20-Year Experience. Hepatology. 1997;25:541-47.
  11. Balli F, Di Biase AR, Viola L. Autoimmune hepatitis: pediatric aspects. Pediatr. Med. Chir. 1996;18(2):123-9.
  12. Stankovic I., Zlatkovic M., Prokic D., Plamenac P. Autoimmune hepatitis in children. Srp. Arh. Celok. Lek. 2000;128(1-2):10-6.
  13. Малаховский Ю.Е., Котович М.М., Макарец Б.Г. и др. Клиника и лечение аутоиммунного гепатита у детей. Педиатрия. 1995;1:27-30.
  14. Тюрина Е.Н., Сичинава И.В., Ратникова М.А. и др. Критерии диагностики аутоиммунного гепатата у детей. Российский педиатрический журнал. 1999;5:44-49.
  15. Чистова Л.В., Потапов А.С., Строкова Т.В. и др. Клинические особенности аутоиммунного гепатита у детей. Проблемы инфектологии в Тульской области. 1988;5:31-3.
  16. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Эволюция инфекционных болезней детей в ХХ веке и проблемы ХХI. Медицинский форум. 1999;1(13):17-20.
  17. Vento S., Guella L., Mirandola F. et al. Epstein-Barr virus as a trigger for autoimmune hepatitis in susceptible individuals. Lancet. 1995;346:608-9.
  18. Robertson D.A.F., Zhang S.L., Guy E.C., Wright R. Persistent measles virus genome in autoimmune chronic active hepatitis. Lancet. 1987;2:9-11.
  19. Rahaman S.M., Chira P., Koff R.S. Idiopatic autoimmune chronic hepatitis triggered by hepatitis A. Am. J. Gastroenterol. 1994;89:106-8.
  20. Simonovic J., Dokic L., Svirtlih N et al. Autoimmune hepatitis and/or hepatitis C. Srp Arh Celok Lek. 1999;127(3-4):109-13.
  21. Gareia-Buey L., Garcia-Monzon С., Rodrigues S. et al. Latent autoimmune hepatitis triggered during interferon therapy in patients with chronic hepatitis C. Gastroenterol. 1995; 108:1770-7.
  22. Czaja A.J. Autoimmune hepatitis. Evolving concepts and treatment strategies. Dig. Dis. Sci. 1995;40:435-56.
  23. McFalane B.M., McSorley C.G., McFarlane I.G., Williams R. Serum autoantibodies reacting with the hepatic asialoglycoprotein receptor (hepatic lectin) as a component of liver specific membrane lipoprotein (LPS). Clin. Exp. Immunol. 1984;55:347-54.
  24. Czaja A.J. Autoimmune Hepatitis. In: Gastrointestinal and liver disease; Eds. M. Feldman, B. F. Scharschmidt, M. H. Sleisenger. Philadelphia, London, Toronto. 1998:1265-73.
  25. Kanzler S., Weidemann C., Gerken G. et al. Clinical significance of autoantibodies to soluble liver antigen in autoimmune hepatitis. J. Hepatol. 1999;31:635-40.
  26. Апросина З.Г. Аутоиммунный гепатит. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998;5:47-56.
  27. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J. Hepatol. 1999;31:929-38.
  28. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей 3-е изд., М.: Медицина. 1998.
  29. Сzaja A.J, Manns M.P., McFarlane I.G. Autoimmune hepatitis: The investigational and clinical challenges. Hepatology. 2000;31(5):1194-200.
  30. Сzaja A.J. Drug therapy in the management of type 1 autoimmune hepatitis. Drugs. 1999; 57(1):49-68.
  31. К.-П. Майер. Гепатит и последствия гепатита. Пер. с немецкого. М., Гэотар Медицина. 1999.
  32. McFarlane I.G. Autoimmune hepatitis: diagnosis, natural course and therapy. Acute and chronic liver diseases: molecular biology and clinics, Falk Symposium #87:266-71
  33. Vergani D., Mieli-Vergani G. Autoimmune liver disease. In: Pediatric Gastrointestinal Disease; Eds. W.A. Walker, P.R. Durie, J.R. Hamilton, J.A. Walker-Smith, J.B. Watkins. Hamilton, Ontario. 2000:1007-14.
  34. Alvarez F., Ciocca M., Canero-Velasco C. et al. Short-term cyclosporine induces a remission of autoimmune hepatitis in children. J. Hepatol. 1999;30:222-7.
  35. Danielson A., Prytz H. Oral budesonide for treatment of autoimmune chronic hepatitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 1994;8:58-90.
  36. Van. Thiel D.H., Wright H., Carroll P. et al. Tacrolimus: A potential new treatment for autoimmune chronic active hepatitis: results of an open-label preliminary trial. Am. J. Gastroenterol. 1995;90:771-6.
  37. Kanzler S., Gerken G., Dienes H.P. et. al. Cyclophosphamide as alternative immunosupressive therapy for autoimmune hepatitis report of three cases. Z. Gastroenterol. 1996;35:571-8.
  38. Ratziu V., Samuel D., Sebagh M., Farges O., Saliba F., Ichai P. et al. Long-term follow up after liver transplantation for autoimmune hepatitis: evidence of recurrence of primary disiase. J. Hepatol. 1999;30:121-41.

Табл. 1. Субклассификация аутоиммунного гепатита (по A. Czajа, [24])

Показатели Тип 1 Тип 2 Тип 3

Диагностические аутоантитела

ANA

SMA

аnti-LKM1 anti-SLA

anti-LP

Возраст больных бимодальное

распределение

(10-20 и 45-70 лет)

дети (2-14 лет),

редко взрослые (4%)

взрослые

(30-50 лет)

Женщины (%)

78 89 90
Cопутствующие

иммунные заболевания (%)

41 34 58

Сопутствующие органо-специфические антитела (%)

4 30 не известно
Повышение

g -глобулинов в сыворотке крови

+++ + ++

Низкий уровень IgА

нет иногда нет

Ассоциация с HLA

B8,DR3,DR4 B14,DR3,C4A-QO не известно

Ответ на стероидную терапию

+++ ++ +++

Прогрессирование в цирроз (%)

43 82 75

 

 

Табл. 2. Критерии диагностики АИГ (по данным Международной

группы по изучению АИГ, [6])

Характерные

признаки

Определенный АИГ Вероятный АИГ
Морфология Перипортальный гепатит высокой степени активности с лобулярным гепатитом или без него, с лимфоплазматическими инфильтратами, порто-портальными или порто-центральными ступенчатыми некрозами, но без билиарных поражений, гранулем и других изменений, характерных для гепатитов другой этиологии. То же что для "определенного АИГ"
Биохимия Повышение аминотрасфераз сыворотки, незначительное увеличение щелочной фосфатазы;

Нормальная концентрация в сыворотке меди, церулоплазмина, a 1-антитрипсина.

То же что и для "определенного АИГ". Пациенты с измененной

концентрацией меди в сыворотке или церулоплазмина могут быть включены при условии, что путем необходимых исследований у них была исключена болезнь Вильсона.

Иммуногло-булины

в сыворотке

Содержание g - глобулинов или IgG превышает верхнюю границу нормы более, чем в 1,5 раза Повышение содержания g - глобулинов или IgG выше верхней границы нормы.
Аутоантитела

в сыворотке

Наличие ANA, SMA, anti-LKM-1 в титре более 1:80.

Более низкие титры (особенно аnti-LKM-1) могут быть у детей. Отсутствие антимитохондриальных аутоантител (АМА).

То же самое что для "определенного АИГ", но при титрах 1:40 или ниже. Могут быть включены пациенты, которые серонегативны по этим аутоантителам, но серопозитивны по другим аутоантителам.
Вирусные

маркеры

Отсутствие маркеров текущей инфекции, вызванной вирусами гепатитов А, В, С То же самое, что для "определенного АИГ"
Другие этиологи-

ческие факторы

Среднее потребление алкоголя менее 25 г/день.

Отсутствие в анамнезе недавнего применения гепатотоксических лекарственных средств.

Потребление алкоголя менее 50 г/день и отсутствие в анамнезе недавнего применения гепатотоксических

лекарств.

 

 

 

 

Табл. 3. Балльная система диагностики АИГ [28]

Параметры Баллы

Женский пол

+2

Соотношение актив