Volume 15, Number 4
Articulo Clínico
Infecciones de Estreptococos Severas y Shock Toxico en
niños
Azael Meza, MD: Humberto Gil, MD
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Infecciones
de Estreptococos Severas y Shock Toxico en niños |
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La
fascitis necrotizante es una infección rara. La infección avanza rápidamente en la
fascia superficial y tejidos subcutáneos causada por gérmenes aeróbicos así como por
especies anaeróbicas o mixtas |
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Resumen
La fascitis necrotizante es una infección rara. La infección avanza rápidamente
en la fascia superficial y tejidos subcutáneos causada por gérmenes aeróbicos así como
por especies anaeróbicas o mixtas, o un organismo similar tal como estreptococos beta
hemolíticos de grupo A, o estafilococos.
Hay tres casos de fascitis necrotizante cuyo agente causal es estreptococos
beta-hemolíticos de grupo A(EBHGA). Dos de ellos son secundarios a un caso de varicela.
De estos, uno coincide con un caso de shock toxico por EBHGA, mientras que el tercero fue
después de un trauma directo en el pie, que luego se infectara con EBHGA. Int. Pediatr.
2000:15(4):232-235.
Palabras claves: fascitis, varicela, EBHGA
Introducción
Fascitis necrotizante tiene una alta tasa de mortalidad y morbilidad, especialmente
cuando el curso clínico de la enfermedad incluye un shock con participación
multisistémica de el síndrome del shock toxico.
La fascitis necrotizante puede presentarse como una complicación postoperatoria ,
secundaria a un trauma siguiendo un caso de varicela. El manejo de la fascitis
necrotizante requiere un pronto diagnostico, rápida aplicación de antibióticos
terapéuticos específicos, atención cuidadosa a balances fluidos y electrolitos, y una
pronta interpretación intervención quirúrgica.
La utilidad de la terapia con oxigeno hiperbarico a sido informada, aunque su
eficacia es aun controvertida. Este informe incluye tres casos de fascitis necrotizante
Pacientes y métodos Tres pacientes fueron admitidos en nuestra institución en Méjico
entre enero de 1998 y enero de 2000 por diagnósticos de fascitis necrotizante. Dos de
ellos presentaban casos secundarios de varicela. De estos, uno tenis también presentaba
complicaciones de shock toxico. En los tres casos había involucrados estreptococos
beta-hemolíticos del grupo A (EBHGA)quienes se encontraban alejados de los tejidos
necróticos, y por cultura sanguínea en casos de shock tóxicos.
Caso 1
Un niño de tres años de edad desarrollo una varicela siete días antes de su
admisión en el hospital. Luego de permanecer dos días con síntomas de varicela,
desarrolló eritemas e hinchazón en ambas regiones inguinales. La hinchazón se extendió
hasta formar una amplia zona de celulitis que afectó la región inguinal-escrotal y la
región superior de ambos muslos.
La zona del eritema se tornó violácea, a lo que sucedió al día siguiente una
amplia zona de necrosis con abundante material purulento debajo de la zona afectada. Se
detecto una temperatura de 38º C, tanto durante la postración como durante los
movimientos. Además de las heridas, la piel estaba expuesta a la varicela en diferentes
regiones, predominando en rostro y tronco. Los hallazgos de laboratorio mostraron: 27 de
hematocrito, 21.5x10*/L de glóbulos blancos y recuento de plaquetas de 180/10*/L. La
concentración steric: 128 mmol/Lde sodio y 7.5 mg/dL de calcio.
El paciente fue tratado con dicloxacilina 100 mg/Kg/day. Una escisión extensiva
con desbridamiento de tejidos necróticos subcutáneos , fascia, y partes del músculo
subyacente, fue hecha con anestesia general en repetidas ocasiones. El tejido cultural era
positivo para EBHGA sensible a la penicilina. La terapia anti-microbiótica fue cambiada
por penicilina en una dosificación de 100 000 Us/Kg/day por cuatro días. El fluido
terapéutico fue indicado, así como la corrección de natremia y de la hipocalcemia.
Su condición tropid inicial fue estabilizada luego con mejorías positivas con la
integración de implantes de piel. El paciente salió del hospital en buenas condiciones
generales.
Caso 2
Después del trauma de el lado frontal de su pie izquierdo, un paciente masculino
de 14 años se presentó con una zona de eritema. Luego desarrolló celulitis, que luego
implicó una necrosis de los tejidos celulares subcutáneos y fascia aponeurótica. Los
estreptococos beta-hemolíticos de grupo A fueron alejados de los tejidos afectados. La
antiestreptolicina "O"era de 500 Us y el PCR positivo.
El tratamiento con penicilina comenzó con 100 000 Us/Kg/día. Todos los tejidos
desvitalizados fueron removidos. Dos meses después de su admisión, se le realizó un
implante en región frontal del pie izquierdo. Esta progresión fue satisfactoria.
Abandonó el hospital en buenas condiciones generales. Tiempo después, la integración de
los implantes de piel completaron el tratamiento a formar.
Caso 3
Una beba de 18 meses fue presentada con 4 días de síntomas de varicela. La
paciente fue admitida en el hospital por la presencia de fiebre persistente, y pequeñas
áreas de necrosis en los primeros tres dedos del pie izquierdo, así como en la región
maleolo interna de ambos pies. Mostró también signos de pesadez, distimias, postración
y trastornos de microcirculación. Se realizo un tratamiento de doble terapia con
ampicilina y amikacina.
La cultura sanguínea de los estreptococos beta-hemolíticos de grupo A fue alejada, la
cual fue sensible a la terapia del antibiótico. La cultura del material necrótico fue
negativa. La antiestreptolisina "O" fue de 333 Us, y la PCR positiva. El
hematocrito de 36%, recuento de WBC de 19.2/10*/L con neutrofilia y el recuento de
plaquetas de 50/10*/L. Su estado de salud fue reportado como grave pero estable. Su
condición respecto a la mejoría fue lenta, pero progresiva.
Se le suministró soporte hemodinámico y nutricional. Para tratar los daños necróticos
se utilizó terapia y antibióticos. No se requirieron severos desbridamientos quirujicos
de tejidos, dado que los daños necróticos fueron pequeños y luego experimentaron
adecuada re-epitelización.
Discusión
La fascitis necrotizante es una infección seria de los tejidos blandos que
involucra a la piel, los tejidos de células subcutáneas, fascia aponeurótica y en
ocasiones, a los músculos. La primer descripción fue hecha en 1924 por Meleny, quien lo
llamó gangrena hemolítica de estreptococos por el aislamiento de los estreptococos
hemolíticos.
En realidad, es sabido que múltiples agentes etiológicos , así como aeróbicos o
anaeróbicos o mixtos pueden estar involucrados esta enfermedad. Para los niños, un
factor de riesgo importante para el desarrollo de la fascitis necrotizante, es la anterior
presencia de varicela. También se lo ha asociado con intervenciones quirúrgicas o
traumatismos.
El primer descubrimiento de una infección severa de los tejidos blandos asociado
con la varicela fue Stokes en 1807 y Hutchinson en 1882. Posteriormente se utilizo el
termino varicela gangrena para describir el síndrome. En 1924, Meleny descubrió 20 casos
de estreptococo gangrena.
Desde 1973, hasta 1993, 11 casos de fascitis necrotizante , por estreptococos
beta-hemolíticos de grupo A que han complicado los síntomas de la varicela, han sido
reportados. Los afectados fueron niños de edades entre 6 meses y 8 años. La mayoría de
ellos experimentó afectaciones multi-sistémicas, por ejemplo disfunciones en los
riñones, coagulopatía, o hipertensión. Un paciente requirió múltiples amputaciones y
otro falleció.
En 1994, Wilson informó 4 casos de fascitis necrotizante secundaria a varicela,
aislando como único germen el estreptococo beta-hemolítico de grupo A de cepas M1,M3, y
M5. Estos pacientes desarrollaron hiponatremia y hipocalcemia.
De los tres casos que se presentaron, dos mostraron fascitis necrotizante
secundaria a varicela y una siguiente a trauma. Solo uno de nuestros pacientes (Caso 1)
presentó hipocalcemia e hiponatremia, probablemente debido a la gran superficie de
necrosis de tejidos blandos que implicaba. Esto contribuyó a la perdida de esos
electrolitos.
El paciente del caso 3 desarrollo un síndrome de shock toxico por estreptococos
beta-hemolíticos del grupo A. Las heridas necróticas de los tejidos blandos se limitaron
a las extremidades más bajas. De las heridas mencionadas, no era imposible aislar ningún
germen. Esto sólo podía hacerse por cultura sanguínea. En el caso 2, el paciente de 14
años presentó sus síntomas de fascitis necrotizante secundario a un trauma, afectando
sólo el pie izquierdo, sin presentar repercusiones sistémicas.
En el tercer caso, los estreptococos beta-hemolíticos de grupo A, tipo M1 fueron
involucrados. Los estreptococos beta-hemolíticos de grupo A tienen varios factores de
virulencia, incluyendo la proteína M y sus exotoxinas. La mayoría de los seres humanos
son hipersensibles a los epitopes de la proteína M y esta proteína tiene un efecto
toxico muy fuerte en las membranas de las plaquetas y de los leucocitos
polimorfonucleares. La proteína M funciona como un superatigeno capaz de activar
linfocitos T. La exotoxina pirogenita asociada con fiebre escarlatina, podría tener un
papel importante en el síndrome del shock toxico, cuyas manifestaciones clínicas son
similares a las del síndrome del shock toxico por estafilococos aureus.
Se ha demostrado que las toxinas del EBHGA asociadas con cepas aisladas de
pacientes con síndrome de shock toxico son inductores potentes de citosina,
específicamente de pirotoxinas A y B, las cuales han demostrado capacidad para inducir
citosinas pro inflamatorias como un factor de la necrosis tumoral alfa e interleucina1. La
estreptolisina "O"y la proteína M de los estreptococos también inducen a la
producción de estas citosinas.
El diagnostico de fascitis necrotizante es eminentemente clínico y el parámetro
de laboratorio, o descubrimiento radiológico puede soportar la sospecha inicial. Es
importante establecer una oportunidad de diagnostico, con el fin de disminuir y comenzar
un adecuado manejo de la morbilidad y alta mortalidad referida a estos casos.
Internacionales Pediátricas Volumen 15, numero 4
Articulo Clínico Infecciones de Estreptococos Severas y Shock Toxico en niños Azael
Meza, MD: Humberto Gil, MD
Del Departamento de Cirugía Pediátrico y Reconstructivo, Hospital General de Occidente
de la Secretaría de Salud, Zapopan, Jalisco, México.
Dirección de pedido de reimpresión: Tucidídes 103, Zona Minerva, Guadalajara, Jal. C.P.
44690 (Dr. Azael Meza Pérez) |
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