IP CME  - Click Here

 

Home | Current Issue | Archives | International Articles | CME | E-Abstracts

 

Volume 16, Number 4

Clinical Article

NEFROTIK SENDROMLU ÇOCUKLARDA ALBUMIN VE FUROSEMID TEDAVISININ HEMOSTATIK PARAMETRELERE ETKISI

Z. Bircan, S. Katar, S. Batum, A. Yavuz Yilmaz, S. Cömert, A. Vitrinel.

Kartal Egitim Ve Arastirma Hastanesi  Istanbul ve Dicle Üniversitesi Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Klinigi, Diyarbakir.


ÖZET

Nefrotik sendromda (NS) hiperonkotik tuzdan fakir albümin infüzyonlarinin tromboza egilim yarattigi bildirilmistir. Biz bu çalismada yaygin ödemi olan 12 NS’lu çocukta tedavi (%20 human albümin 0.5g/kg ve furosemid 2mg/kg) öncesi, 2 saat sonrasi ve 24 saat sonrasi tedavinin tromboza egilim yaratip yaratmadigini degerlendirdik. Bu amaçla hastalarin serum lipoprotein (a), protein C ve S, faktör VIII, von Willebrand faktör, protrombin zamani (PT), parsiyel tromboplastin zamani (PTT), fibronektin, antitrombin III (ATIII), a 2makroglobulin (a 2MG), fibrinojen, a 1antitripsin (a 1AT) düzeyleri ölçüldü. ATIII ve a 2MG’in 2. saatte, fibrinojenin 24. saatte azalmasi istatistiksel olarak anlamli bulundu (p<0.05). Albümin ve furosemid tedavisi öncesi, 2 ve 24 saat sonrasi bu parametrelerin fraksiyone ekskresyonu anlamli bulunmadi (p>0.05). Sonuç olarak ATIII ve a 2MG düzeylerinin orta derecede düsmesi, ardindan 24 saat içinde normal düzeye dönmesi ve muhtemelen albümin tedavisinin fibrinojen sentezini inhibe etmesi nedeniyle fibrinojen düzeyinin 24. saatte düsmesi önemli bulundu.

Anahtar kelimeler: Nefrotik sendrom, albumin, furosemid, hemostaz

 

Nefrotik sendromda (NS) bazi hemostaz, koagülasyon ve fibrinolizis anomalileri bildirilmis, multifaktöriyel trombojenik bir model olarak tanimlanmistir (1,2). Bir çok terapötik ajanin kullanimi da bu sürece katkida bulunur. Kortikosteroidler prokoagülan aktiviteyi arttirirken güçlü diüretikler de hemokonsantrasyonu ve viskoziteyi arttirir (2).

Albümin ve diüretikler NS’lu çocuklarda gerekli oldugunda kullanilmasina karsin bu tedavinin koagülasyona egilimin artisina ve/veya fibrinolitik aktivitenin azalmasina olan etkileriyle ilgili yayin bulunmamaktadir. Bu çalismada NS’da albumin ve furosemid tedavisinin bazi hematolojik faktörlere etkisi arastirilmistir.

Hastalar Ve Metod

Yas ortalamasi 7.31 ±2.12 yil olan (2-11) 12 minimal change NS’lu hasta (5 kiz, 7 erkek) ile çalisildi. Hematüri ve hipertansiyon olmamasi, normal C3 düzeyi ve steroide cevapli olmasi nedeniyle klinik tani minimal change NS idi. Hastalarin hepsi ileri derecede ödemli, proteinüri: 156.30 ±100.6 mg/m2/saat (min 42.20 ve max 350) ve kreatinin klirensi: 117.45 ±27.36 ml/dk/m2 (min 85.90 ve max 164.20) idi.

Kalp atim hizi (/dk), kan basinci (mmHg), vücut agirligi, pretibial ödem (-/++++), karin çevresi (cm) kaydedildi ve rutin kan biyokimyasi, tam kan sayimi, idrar biyokimyasi, protrombin zamani (PT), aktif parsiyel tromboplastin zamani (aPTT), Faktör VIII aktivitesi, von Willebrand faktör (vWF), fibrinojen, antitrombinIII (ATIII), protein C (prt C), protein S (prt S), a 1 antitripsin(a 1 AT), a 2 makroglobulin (a 2 MG), lipoprotein (a) (Lp (a)) ve fibronektin düzeyleri albümin ve furosemid tedavisinden önce, 2 saat sonra ve 24 saat sonra plazma ve idrarda ölçüldü.

Çalismada 0.5 gr/kg %20 tuzsuz insan albumini 1 saate infüzyonla verildikten 30 dakika sonra 2 mg/kg furosemid intravenöz yolla yapildi.

Istatistiksel analiz Wilcoxon testi ile yapildi.

Sonuçlar

Sonuçlar tablo 1’de ortanca ve aralik degerleri olarak gösterilmistir. Ayrica istatistiksel olarak anlamli bulunan sonuçlar her parametre için ayri bir grafikle sunulmustur. Tedavi sirasinda ve sonrasinda herhangi bir komplikasyon saptanmamistir.

PT, aPTT, FVIII aktivitesi, vWF aktivitesi, prt C, prt S, Lp (a) ve fibronektin ölçümleri albumin ve furosemid tedavisinden önce, 2 saat sonra ve 24 saat sonra istatistiksel olarak anlamli bir farklilik göstermedi (Tablo 1). 24.saatte fibrinojende anlamli bir azalma saptanirken (sekil 1)(p<0.015) ATIII ve a 2MG degerleri 2. saatte anlamli olarak düsük bulundu (sekil 2 ve 3)(p<0.05).

Bu parametrelerin idrarla fraksiyone ekskresyonlarinda tedavi sonrasinda anlamli bir fark saptanmadi.

Tartisma

NS orta çapli plazma proteinlerinin idrarla kaybina yol açan glomerüler permeabilite degisikligi sonucu idrarla atilamayacak kadar büyük molekül agirlikli bazi plazma proteinlerinin plazma konsantrasyonlarinin artisina yol açan plazma protein sentez ve katabolizma degisikliklerine neden olur (1,2). Bazi proteinlerin idrarla önemli ölçüde kaybina karsin NS’da total plazma protein düzeyi iyi korunmustur. Bazi proteinlerin kaybi ve diger bazi plazma proteinlerinin artmis düzeyleri hemostazi etkilemektedir (2,3). Hiperkoagülabilite klinik degil, daha çok laboratuvar olarak saptanan bir durumdur ve hastaligin belirli dönemlerinde geçici olarak ortaya çikmaktadir (4).

NS’da fibrinojen, albümin, transferrin ve apo A-1’i içeren karaciger kaynakli bir grup proteinin hipoalbüminemiyle korele olarak arttigi bildirilmistir (2,3). NS’da plazma fibrinojen konsantrasyonu artmistir ve proteinlerin sentez hizindaki artis, proteinlerin plazma konsantrasyonlarinda artisa katkida bulunur. Nefrotik hastalarda albümin sentezindeki artis, aralarinda fibrinojenin de bulundugu bir grup proteinin sentezinde artisla iliskili bulunmustur ve plazma fibrinojeninin albümin sentezi için proteinüriden daha iyi bir gösterge oldugu saptanmistir (5).

Inhibitör etkili ATIII ve a 1AT’in NS’da plazmada azaldigi, idrarla kaybedildigi bilinmektedir (1,2). a 2MG ise yüksek molekül agirliklidir ve NS’da konsantrasyonundaki artis, sentezindeki hizlanmanin ve hemokonsantrasyonun sonucudur (2,3). ATIII ve a 2MG arasindaki negatif iliski, ATIII kaybiyla ortaya çikan durumu a 2MG’nin kompanse etmesi nedeniyledir. Ancak albümin ve furosemid tedavisiyle bu parametreler arasinda bir iliski olup olmadigina dair yayin bulunmamaktadir.

Bizim çalismamizda muhtemelen albümin ile olusan plazma volüm genislemesi ATIII ve a 2MG’nin 2.saatte düsük ölçülmesine yol açmistir. 24.saatte bu degisiklik ortadan kalkmistir.

Nitekim Nagase analbüminemik ratlarda da albümin infüzyonunun a 2MG düzeyini anlamli olarak azalttigi gösterilmistir(3).

Sonuç olarak albümin ve furosemid tedavisi ile trombotik egilim olusacagi endisesi somut verilerle gösterilememisse de fibrinojen azalmasi ile bu görüsten uzaklasilirken albümin sonrasi erken dönemde görülen AT III ve a 2MG’deki geçici azalma trombotik egilimin varligini desteklemistir.

Kaynaklar

  1. Anderso S, Kennefick TM, Brenner BM. Renal and Systemic Manifestations of Glomerular Disease. Brenner BM ed. The Kidney. 5th ed. W.B. Saunders Company USA;1996:1981-2010.
  2. Schlegel N. Thromboembolic risks and complications in nephrotic children. Semin Thromb Hemost. 1997;3:271-280.
  3. Stevenson FT, Greene S, Kaysen AG. Serum a 2 – macroglobulin and a 1 – inhibitor 3 concentrations are increased in hypoalbuminemia by post-transcriptional mechanisms. Kidney Int. 1998;53:67-75.
  4. Coccheri S, Palareti G. Pro-thrombotic states and their diagnosis. Ann Ital Med Int. 1994;1:16-21.
  5. Sain-Van Der Velden MGM, Kaysen AG, Meer KD, et al. Proportionate increase of fibrinogen and albumin synthesis in nephrotic patients: measurements with stable isotopes. Kidnet Int. 1998;53:181-188.

 

About IP | Editorial Staff | Author Guidelines | Search | Subscribe | Contact |

@Copyright 2007 - 2017 Miami Children's Hospital