Volume 16, Number 4
Clinical Article
NEFROTIK SENDROMLU ÇOCUKLARDA ALBUMIN VE FUROSEMID
TEDAVISININ HEMOSTATIK PARAMETRELERE ETKISI
Z. Bircan, S. Katar, S. Batum, A. Yavuz Yilmaz, S. Cömert, A. Vitrinel.
Kartal Egitim Ve Arastirma Hastanesi Istanbul ve Dicle Üniversitesi Çocuk
Sagligi ve Hastaliklari Klinigi, Diyarbakir.
ÖZET
Nefrotik sendromda (NS) hiperonkotik tuzdan fakir albümin
infüzyonlarinin tromboza egilim yarattigi bildirilmistir. Biz bu çalismada yaygin ödemi
olan 12 NSlu çocukta tedavi (%20 human albümin 0.5g/kg ve furosemid 2mg/kg)
öncesi, 2 saat sonrasi ve 24 saat sonrasi tedavinin tromboza egilim yaratip yaratmadigini
degerlendirdik. Bu amaçla hastalarin serum lipoprotein (a), protein C ve S, faktör VIII,
von Willebrand faktör, protrombin zamani (PT),
parsiyel tromboplastin zamani (PTT), fibronektin, antitrombin III (ATIII), a 2makroglobulin (a 2MG),
fibrinojen, a 1antitripsin (a
1AT) düzeyleri ölçüldü. ATIII ve a 2MGin 2. saatte, fibrinojenin 24. saatte azalmasi
istatistiksel olarak anlamli bulundu (p<0.05). Albümin ve furosemid tedavisi öncesi,
2 ve 24 saat sonrasi bu parametrelerin fraksiyone ekskresyonu anlamli bulunmadi
(p>0.05). Sonuç olarak ATIII ve a 2MG düzeylerinin orta derecede düsmesi, ardindan 24 saat içinde
normal düzeye dönmesi ve muhtemelen albümin tedavisinin fibrinojen sentezini inhibe
etmesi nedeniyle fibrinojen düzeyinin 24. saatte düsmesi önemli bulundu.
Anahtar kelimeler: Nefrotik sendrom, albumin, furosemid, hemostaz
Nefrotik sendromda (NS) bazi hemostaz, koagülasyon ve fibrinolizis anomalileri
bildirilmis, multifaktöriyel trombojenik bir model olarak tanimlanmistir (1,2). Bir çok
terapötik ajanin kullanimi da bu sürece katkida bulunur. Kortikosteroidler prokoagülan
aktiviteyi arttirirken güçlü diüretikler de hemokonsantrasyonu ve viskoziteyi arttirir (2).
Albümin ve diüretikler NSlu çocuklarda gerekli oldugunda kullanilmasina karsin
bu tedavinin koagülasyona egilimin artisina ve/veya fibrinolitik aktivitenin azalmasina
olan etkileriyle ilgili yayin bulunmamaktadir. Bu çalismada NSda albumin ve
furosemid tedavisinin bazi hematolojik faktörlere etkisi arastirilmistir.
Hastalar Ve Metod
Yas ortalamasi 7.31 ±2.12 yil olan (2-11) 12 minimal change NSlu hasta (5 kiz, 7
erkek) ile çalisildi. Hematüri ve hipertansiyon olmamasi, normal C3 düzeyi ve steroide cevapli olmasi nedeniyle klinik tani minimal
change NS idi. Hastalarin hepsi ileri derecede ödemli, proteinüri: 156.30 ±100.6 mg/m2/saat
(min 42.20 ve max 350) ve kreatinin klirensi: 117.45 ±27.36 ml/dk/m2 (min
85.90 ve max 164.20) idi.
Kalp atim hizi (/dk), kan basinci (mmHg), vücut agirligi,
pretibial ödem (-/++++), karin çevresi (cm) kaydedildi ve rutin kan biyokimyasi, tam kan
sayimi, idrar biyokimyasi, protrombin zamani (PT), aktif parsiyel tromboplastin zamani
(aPTT), Faktör VIII aktivitesi, von Willebrand faktör (vWF), fibrinojen,
antitrombinIII (ATIII), protein C (prt C), protein S (prt S), a
1 antitripsin(a 1 AT), a 2 makroglobulin (a 2
MG), lipoprotein (a) (Lp (a)) ve fibronektin düzeyleri albümin
ve furosemid tedavisinden önce, 2 saat sonra ve 24 saat sonra plazma ve idrarda
ölçüldü.
Çalismada 0.5 gr/kg %20 tuzsuz insan albumini 1 saate
infüzyonla verildikten 30 dakika sonra 2 mg/kg furosemid intravenöz yolla yapildi.
Istatistiksel analiz Wilcoxon testi ile yapildi.
Sonuçlar
Sonuçlar tablo 1de ortanca ve aralik degerleri
olarak gösterilmistir. Ayrica istatistiksel olarak anlamli bulunan sonuçlar her
parametre için ayri bir grafikle sunulmustur. Tedavi sirasinda ve sonrasinda herhangi bir
komplikasyon saptanmamistir.
PT, aPTT, FVIII aktivitesi, vWF aktivitesi, prt C, prt S,
Lp (a) ve fibronektin ölçümleri albumin ve furosemid tedavisinden önce, 2 saat sonra
ve 24 saat sonra istatistiksel olarak anlamli bir farklilik göstermedi (Tablo 1).
24.saatte fibrinojende anlamli bir azalma saptanirken (sekil 1)(p<0.015) ATIII
ve a 2MG degerleri 2.
saatte anlamli olarak düsük bulundu (sekil 2 ve 3)(p<0.05).
Bu parametrelerin idrarla fraksiyone ekskresyonlarinda tedavi sonrasinda anlamli bir
fark saptanmadi.
Tartisma
NS orta çapli plazma proteinlerinin idrarla kaybina yol açan glomerüler permeabilite
degisikligi sonucu idrarla atilamayacak kadar büyük molekül agirlikli bazi plazma
proteinlerinin plazma konsantrasyonlarinin artisina yol açan plazma protein sentez ve
katabolizma degisikliklerine neden olur (1,2). Bazi
proteinlerin idrarla önemli ölçüde kaybina karsin NSda total plazma protein
düzeyi iyi korunmustur. Bazi proteinlerin kaybi ve diger bazi plazma proteinlerinin
artmis düzeyleri hemostazi etkilemektedir (2,3). Hiperkoagülabilite klinik degil, daha çok laboratuvar olarak saptanan bir durumdur ve hastaligin
belirli dönemlerinde geçici olarak ortaya çikmaktadir (4).
NSda fibrinojen, albümin, transferrin ve apo A-1i içeren karaciger
kaynakli bir grup proteinin hipoalbüminemiyle korele olarak arttigi bildirilmistir (2,3).
NSda plazma fibrinojen konsantrasyonu artmistir ve proteinlerin sentez hizindaki
artis, proteinlerin plazma konsantrasyonlarinda artisa katkida bulunur. Nefrotik
hastalarda albümin sentezindeki artis, aralarinda fibrinojenin de bulundugu bir grup proteinin sentezinde artisla iliskili bulunmustur ve
plazma fibrinojeninin albümin sentezi için proteinüriden daha iyi bir gösterge oldugu
saptanmistir (5).
Inhibitör etkili ATIII ve a 1ATin NSda plazmada azaldigi, idrarla kaybedildigi
bilinmektedir (1,2). a 2MG ise yüksek molekül agirliklidir ve NSda
konsantrasyonundaki artis, sentezindeki hizlanmanin ve hemokonsantrasyonun sonucudur
(2,3). ATIII ve a 2MG arasindaki negatif iliski, ATIII kaybiyla ortaya çikan durumu a 2MGnin kompanse etmesi nedeniyledir. Ancak albümin ve furosemid tedavisiyle bu parametreler
arasinda bir iliski olup olmadigina dair yayin bulunmamaktadir.
Bizim çalismamizda muhtemelen albümin ile olusan plazma volüm genislemesi ATIII ve a 2MGnin 2.saatte
düsük ölçülmesine yol açmistir. 24.saatte bu degisiklik ortadan kalkmistir.
Nitekim Nagase analbüminemik ratlarda da albümin infüzyonunun a
2MG düzeyini anlamli olarak azalttigi
gösterilmistir(3).
Sonuç olarak albümin ve furosemid tedavisi ile trombotik egilim olusacagi endisesi
somut verilerle gösterilememisse de fibrinojen azalmasi ile bu görüsten uzaklasilirken
albümin sonrasi erken dönemde görülen AT III ve a 2MGdeki geçici azalma trombotik egilimin varligini
desteklemistir.
Kaynaklar
- Anderso S, Kennefick TM, Brenner BM. Renal and Systemic Manifestations of Glomerular
Disease. Brenner BM ed. The Kidney. 5th ed. W.B. Saunders Company
USA;1996:1981-2010.
- Schlegel N. Thromboembolic risks and complications in nephrotic children. Semin
Thromb Hemost. 1997;3:271-280.
- Stevenson FT, Greene S, Kaysen AG. Serum a 2
macroglobulin and a 1 inhibitor 3
concentrations are increased in hypoalbuminemia by post-transcriptional mechanisms. Kidney
Int. 1998;53:67-75.
- Coccheri S, Palareti G. Pro-thrombotic states and their diagnosis. Ann Ital Med Int.
1994;1:16-21.
- Sain-Van Der Velden MGM, Kaysen AG, Meer KD, et al. Proportionate increase of fibrinogen
and albumin synthesis in nephrotic patients: measurements with stable isotopes. Kidnet
Int. 1998;53:181-188.
|