IP CME  - Program Guidelines

 

Home | Current Issue | Archives | International Articles | CME | E-Abstracts

 

Volume 16, Number 2

Clinical Article

Akut Brusellali Bir Çocukta Mikroanjiopatik Hemolitik Anemi, Trombositopeni ve Akut Böbrek Yetersizligi : Hemolitik Üremik Sendrom Benzeri Hastalik

Murat Söker, MD; Celal Devecioglu, MD; Ahmet Yaramis, MD; Sevda Ipek, MD; M. Nuri Özbek, MD; Heybet Tüzün, MD


Özet

Çocukluk çaginda brusella infeksiyonu ile beraber mikroanjiopatik hemolitik anemi ve trombositopeni oldukça nadir olup, birkaç vaka bildirilmistir. Bu makalede gastrointestinal kanama ve hematüri ile basvuran mikroanjiopatik hemolitik anemi, agir trombositopeni ve akut böbrek yetersizligi olan 9 yasindaki brusellali erkek çocuk sunuldu. Hastamizin periferik kan yaymasinda hemolitik anemi, trombositopeni ve lökopeni izlendi. Kemik iligi aspirasyonun da hiperselüler yapi ve brusella infeksiyonu ile uyumlu tipik görünüm olarak histiositik proliferasyon ve hemofagositoz saptandi. Serum ve beyin omurilik sivisinda brusella aglütinasyon testi pozitif olarak saptandi. Hasta antimikrobiyal tedavi (rifampin, doksisiklin, gentamisin) ve destek tedavisi (taze donmus plazma, trombosit transfüzyonu, hidrasyon saglanmasi) ile tamamen düzeldi. Hemolitik üremik sendrom benzeri hastalik bulgusu veren ve etyolojisi saptanamayan hastalarda özellikle endemik bölgelerde brusella infeksiyonu düsünülmesi bu vaka nedeniyle vurgulandi.

Anahtar Kelimeler: Brusella, Mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni,böbrek yetersizligi.

Giris

Brusella özellikle gelisen ülkeler de evcil hayvanlar ve insanlarda görülen bir infeksiyon hastaligidir.1 Infeksiyon Türkiye'de ve özellikle Güneydogu Anadolu bölgesi'nde endemik olarak görülür. Brusella infeksiyonu insanlarda klinik bulgularin genis spektrum gösterdigi multisistem hastalik tablosu olusturabilecegi gibi yalnizca serolojik bulgularin pozitif oldugu asemptomatik tablo olusturabilir. Semptomatik brusella vakalarinda görülen klinik bulgular nonspesifik olup siklikla görülen bulgular; ates, miyalji, yorgunluk, gece terlemesi, zayiflik/güçsüzlük, atralji ve hepatosplenomegalidir. Bununla birlikte brusella infeksiyonu ile birlikte çesitli farkli klinik görünümler (organ tutulumu ve diger komplikasyonlari içeren) bildirilmistir.2,3 Degisik klinik görünümler bu infeksiyonun tanisinda yanilgilara yolaçabilir.

Brusella infeksiyonu sirasinda non-spesifik hematolojik anormalliklerde görülebilir.4-8 Enfeksiyon kemik iligi ve dalagi tutabilir ve periferik kan yaymasinda myelofitizik paterne yol açabilir.9 Literatürde brusella infeksiyonu ile beraber mikroanjiopatik hemolitik anemi nadir olarak bildirilmistir. Bizim bilgilerimize göre mikroanjiopatik hemolitik anemi, agir trombositopeni ve brusella birlikteligi sadece iki vaka nedeniyle rapor edilmistir.4,6 Bu makale de akut brusella infeksiyonu saptanan bir çocukta hemolitik üremik sendrom (HUS) benzeri hastalik (mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve akut böbrek yetersizligi) tablosunu nadir görülmesi nedeniyle sunduk.

Olgu Sunumu

9 yasinda erkek çocuk (F.K) 15 gün içinde baslayan devamli ates, titreme, zayiflik, gece terlemesi, yorgunluk, bas agrisi, miyalji ve atralji ile son 2 gün içinde baslayan gastrointestinal kanama, kirmizi renkli idrar, letarji ve oliguri sikayetleriyle Dicle Universitesi Tip Fakültesi Hastanesi Pediatri Klinigine basvurdu.

Aile anamnezinde hasta ve ailesinin küçük bas hayvancilikla ugrastigi, çig süt aldigi ve hastamizin direkt enfekte hayvanlarla temas etmis oldugu saptandi. Fizik muayenede genel görünümü agir, konfuze ve dehidrate idi. Ayaklarda, abdominal bölge ve gögüste petesiyal döküntüler, sol antekubital bölgede 2x2 cm büyüklügünde ekimoz ve sarilik saptandi. Ates:38.7o C, nabiz :126/dakika, solunum sayisi: 24/ dakika ve kan basinci: 130/90 mm Hg olarak saptandi. Kalp ve akciger muayenesi normaldi. Abdominal muayenede turgor–tonus bozulmus ve orta derecede genel hassasiyet saptandi. Karaciger 4 cm ve dalak 3 cm palpabl idi. Meningeal irritasyon bulgulari (ense sertligi, kerning ve brudzinsky isareti) pozitif olarak saptandi. Diger klinik bulgular normaldi (Sekil 1).

Laboratuvar incelenmesin de: Tam kanda hemoglobin: 4.7 g/dl, trombosit: 4x109 /l ve beyaz küre: 4.8x109/l. Periferik yayma da %52 polimorf nüveli lökosit, %36 lenfosit, %8 monosit ve %4 eosinofil, trombositler tekli-ikili, eritrositer yapi da hipokromi, anizositoz, göz yasi ve migfer hücreleri, normoblast ve fragmente eritrositler görüldü (Sekil 2). Retikulosit sayisi %10, Protrombin zamani ve parsiyel tromboplastin zamani normaldi. Eritrosit sedimentasyon hizi 55 mm/saat idi. Kalitatif G6PD enzim düzeyi normal olup sikling, ve coomb’s testi negatif idi. Serum aspartat aminotransferaz (AST) ve serum alanin aminotransferaz (ALT) 169 ve 68 IU/L (normal degeri 10-40 IU/L), ure:126 mg/dL (normal degeri 15-40 mg/dL), kreatinin:1,6 mg/dL (normal degeri 0.7-1.4 mg/dL), indirekt bilirubin:1,4 mg/dL (normal deger < 0.8 mg/dL), serum laktat dehidrogenaz 654 IU/L (normal 150-500 IU/L) olarak saptandi. Diger rutin biokimyasal testler normaldi. Idrar incelemesinde; renk kirmizi, dansite:1020, protein (+), billirubin (+), hemoglobinuri ve idrar sedimentinde her sahada 5 - 6 lökosit ve 25-30 eritrosit saptandi. Serum protein C, protein S, antitrombin III düzeyleri normaldi. Fibrinogen:180 mg/dL (normal degeri 200-400 mg/dL), fibrin yikim ürünleri artmisti. Beyin omurilik sivisi (BOS) incelenmesinde, protein:18 mg/dL (normal deger 8-32 mg/dL), glukoz:81mg/dL (normal deger 40-70 mg/dL), klor:123 mg/dL (normal deger 118-132 mg/dL) ve hücre negatif idi. BOS'ta mikroorganizma ya da M.tuberculosis saptanmadi. BOS'ta brusella için aglutinasyon testi (Rose Bengal) pozitif saptandi. Kemik iligi aspirasyonu incelenmesinde hipersellülarite, artmis megakaryositler ve eritroid seride hiperplazi (E/M:2) saptandi. Yine granulositik seride sola kayma, histiositlerde artis ile hemofagositoz saptandi (Sekil 3). Kemik iligi yaymasinda parazitik infestasyon (sitma, kalaazar vb) veya malign transformasyon saptanmadi. Epstein-Barr virus, Sitomegalovirus, HIV, mikoplasma, salmonella, hepatit B and C infeksiyonu için serolojik testler negatif olarak bulundu. Anti nukleer ve anti DNA antikorlari negatif saptandi. Kraniyal komputerize tomografi de tüm ventrikuler sistem genislemis, hemisferik fissur ve sulkuslar hafif basili görüldü (Sekil 4). PA akciger grafisi normaldi. Batin ultrasonografisinde sadece orta derecede hepatosplenomegali saptandi. Brusella için serum aglutinasyon testi 1:320 titrede pozitif saptandi. Kan kültüründe üreme olmadi ama brusella mellitensis kemik iligi biyopsi materyali kültüründe saptandi.

HUS benzeri tabloyla basvuran hastaya; eritrosit, taze donmus plazma, trombosit transfüzyonu, nazogastrik irrigasyon ve sivi-elektrolitten olusan destekleyici tedavi yapildi. Seftriakson (50 mg/kg/gün, 2x1) baslandi. Iki gün sonra HUS benzeri hastalik tablosu akut brusella infeksiyonuna baglaninca seftriakson kesildi. Doksisiklin (200 mg/gün, nasogastrik ile), rifampin (20 mg/kg/gün, nasogastrik ile ) ve gentamisin den (5 mg/kg/gün IV) olusan kombinasyon baslandi. Dokuz gün sonra rifampin ve doksisiklin kombinasyonu orale geçildi.

Ates bes gün içinde düstü ve serum AST, ALT ile üre, kreatin düzeyi sirasiyla 9 ve 12. günde normale indi. Trombosit sayisi 11 gün içinde normal düzeye ulasti. Üç hafta sonra hasta rifampin-doksisiklin tedavisini 6 ay kullanmak üzere ve önerilerle taburcu edildi. Serum brusella aglutinasyon testi titresi takiplerde düstü. Bir yil sonraki kontrolünde hasta asemptomatikti. Normal kemik iligi morfolojisi saptandi. Bu süre zarfinda brusella veya hemolitik anemi rekürrensi saptanmadi.

Tartisma

Brusella, primer olarak evcil hayvanlari etkileyen ve hayvanlardan insanlara bulasan bir infeksiyondur. Infeksiyon taze pastörize edilmemis süt ve süt ürünleri ya da infekte hayvanlarla direkt temas sonucu olusabilir.1 Hastamiz ve ailesi küçük bas hayvancilik ile ugrasiyordu.

Brusella infeksiyonun da çok farkli klinik görünümler rapor edilmistir. Brusellali vakalarda %5-10'a varan çesitli komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonlar arasinda vertebra osteomyeliti, epididimo-orsit, granulomatoz hepatit, nörobrusella (davranis bozukluklarindan agir meningoensefalit ya da periferik nöropati/radikulopatiye kadar degisebilen klinik görünüm) infektif endokardit, mikroanjiopatik hemolitik anemi ve derin ven trombozu sayilabilir.2,4,6,10

Brusella çocuklarda hematolojik anormalliklerin görülme sikligi ve çesitliligi çok az sayida makalede rapor edilmistir.5,7,8 Al-Eissa ve ark.lari, 110 akut brusella infeksiyonlu çocukta hematolojik degisiklikleri arastirmislar ve hastalarin % 44'ün de anemi, dördünde hemoliz, % 33'ünde leukopeni, %5'inde trombositopeni, %14'ünde pansitopeni ve birinde dissemine intravaskular kuagulopati saptamislardir.5 Klinik olarak kanama ise vakalarinin % 4.5'unda görülmüstür.5 Brusellali hastalarda pansitopeni insidansi çesitli serilerde % 3-21 arasinda belirtilmistir. 7,8 Pansitopeni patogenezi brusella infeksiyonunda tam açiklanamamis olup; a) Histiositik hemofagositoz, b) kemik iligi aplazisi c) hipersplenizm d) brusella organizmasinin proliferatif ilik hücrelere direkt inhibitiör etkisi e) makrofajlara parazitik etki f) hematopoezisi inhibe eden mediatörleri salgilayan lemfosit aktivasyonu gibi teoriler arastiricilar tarafindan ifade edilmistir.5,7,11 Bizim vakamizda histiositik hemofagositoz ana patolojik bulgu idi. Kemik iliginde hipersellularite saptanmasi pansitopeni etyolojisinde kemik iligi aplazisinin rol oynamadigini düsündürmektedir.

HUS ve trombotik trombositopenik purpura (TTP) mikroangiopatik hemolitik aneminin klinik görünümleridir. Mikrovaskuler tromboza yol açan önemli faktörlerden biride trombositopeni ile görülen endotel disfonksiyonudur. 12 HUS, çocukluk çaginda akut böbrek yetmezliginin en sik görülen nedeni olup hastaligin kesin etyolojisi bilinmemektedir. Bakteryel ve viral infeksiyonlarla iliskilidir. Bu ajanlar, dolasima endotoksin salinimina sebeb olup mikroanjiopati ve kuagulopati ile birçok organ da disfonksiyona sebeb olur. 4,13

Diger bazi çalismalarda ise etyolojide ki major rolün dolasimdaki immün komplekslerin küçük kan damarlari endotelinde olusturdugu hasara bagli oldugu belirtilmistir.4,14 HÜS'e neden olabilecek enfeksiyonu olusturan muhtemel mekanizmalar dokularda infeksiyoz ajanin lokal invazyonu, komsu dokularda infeksiyoz proçes tarafindan olusturulan infeksiyon ve infeksiyoz ajanin direkt olarak olusturdugu endoteliyal hasar seklindedir.2 Kapiller ve arteriolar endotel hasari böbreklerde lokal tikanmalara neden olur. Bu vasküler yapilardan eritrositler geçisi mekanik hasara ve sonuçta mikroanjiopatik anemiye neden olur. Trombositopeni, intrarenal trombosit adezyonuna, hasara veya dalak-karaciger tarafindan trombositlerin sirkulasyondan uzaklastirilmasina bagli olarak olusur.15 Bizim bilgilerimize göre brusella infeksiyonu sirasinda HUS benzeri hastalik tablosu tanimlanmamistir. Yakin zamanlar da Ruggenenti P ve ark. atipik HUS'lü iki klinik tablo tariflemislerdir; bunlardan ilki agir gastrointestinal bulgular, anuri, nörolojik tutulum ve yüksek mortalite ile seyretmekte idi. Diger klinik görünüm ise ishal görülmeksizin ilerleyici renal fonksiyon bozuklugu ve TTP' yi andiran nörolojik bulgular ile karakterize idi.12 Brusella direkt olarak endotel hasari olusturabilecegi gibi indirekt olarak toksin ya da sitokinler araciligi ile HUS benzeri hastaliga yol açabilir.

HUS genelikle enterohemorajik Escherichia coli'nin sebeb oldugu gastroenteriti takiben ortaya çikmaktadir. Bu organizmanin rezervuari evcil hayvanlarin gastrointestinal sistemi olup, genellikle pastörize edilmemis süt ile geçis olmaktadir. 15 Escherichia coli ve brusella infeksiyonu unpasteurize süt ile geçmektedir. Bu yüzden vakamizda HUS'ün nedeni her iki etken olabilir. Fakat hastamizda gastroenterit gözlenmedi, hematolojik parametreler ve klinik bulgular brusella tedavisi ile hizla düzeldi.

HUS'da renal bulgulara santral sinir sistemi bulgulari (irritabilite, konvulzyon, tromboz, koma gibi)eslik edebilir.15 TTP'de ise klinik tabloya nörolojik bulgular hakimdir.12 Vakamiz da TTP düsünmedik ve nörolojik bulgulari nörobrusellaya bagladik. Nörobrusella da kesin tani BOS'da organizmanin izolasyonu ile mümkündür. Fakat bu organizma nadiren izole edilebildiginden BOS'ta coomb's testi ile yapilan serolojik çalismalar ile tani konulabilinir. 10 Hastamizda BOS'ta Rose Bengal testi pozitif idi.

Akut brusellali hastalarin çogunda, tetrasiklin ve streptomisin kombinasyon tedavisi tercih edilmektedir ve bu tedavi ile en düsük relaps orani görülmektedir. Yakin zamanda tetrasiklin yerine doksisiklin kullanilmaktadir.16 Doksisiklin pahali olmasina ragmen kullanimi daha kolay oldugundan hasta kompliansi daha iyidir. Di Mario ve ark.lari, mikroanjiopatik hemolitik anemi ve agir trombositopenisi olan brusellali vakalarinda doksisiklin ve rifampin tedavisi kullanmislardir.4 Vakamizda trombositopeni oldugundan dolayi streptomisin yerine gentamisin kullanmayi tercih ettik ve beraberinde nörobruselloz düsündügümüzden BOS geçisi iyi olan ripampini de tedaviye ekledik.

Sonuç olarak, Brusella infeksiyonu sirasinda HUS benzeri hastaliklar gibi hematolojik görünümlere rastlanabilir. Mikroanjiopatik hemolitik anemi, agir trombositopeni ve/veya pansitopeni bulgulariyla özellikle brusellanin endemik oldugu bölgelerden gelen hastalar da agir morbidite ve mortaliteye sebeb olabilecek brusella enfeksiyonu ayirici tanida düsünülmelidir.

Kaynaklar

  1. Young EJ. Human brucellosis. Rev Infect Dis. 1983;5:821-842.
  2. Odeh M, Pick N, Oliven A. Deep venous thrombosis associated with acute brucellosis-a case report. Angiology. 2000;51:253-256.
  3. Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, Sanchez-De-Mora D, Delgado M, Causse M, et al. Complications associated with Brucella infection: A study of 530 cases. Medicine. 1996;75:195-211.
  4. Di Mario A, Sica S, Zini G, Salutari P, Leone G . Microangiopathic hemolytic anemia and severe thrombocytopenia in Brucella infection. Ann Hematol. 1995;70:59-60.
  5. Al-Eissa Y, al-Nasser M. Hematological manifestations of childhood brucellosis. Infection. 1993;21:23-26.
  6. Calvo Villas JM, Queizan Hernandez JA, Moreno Palomares FJ, Soto Guzman O. Microangiopathic hemolytic anemia associated with acute brucellosis. Med Clin (Barc). 1997; 109:236.
  7. Al-Eissa Y, Assuhaimi S, Al-Fawaz I, Higgy K, Al-Nasser M, Al-Mobaireek K. Pancytopenia in children with brucellosis: Clinical manifestations and bone marrow findings. Acta Haematol. 1993;89:132-136.
  8. Crosby E, Llosa L, Miro Quesada M, Carrillo C, Gotuzzo E. Hematologic changes in brucellosis. J Infect Dis. 1984;150:419-424.
  9. Hamilton PK. The bone marrow in brucellosis. Am J Clin Pathol. 1954;24:580-587.
  10. Omar FZ, Zuberi S, Minns RA. Neurobrucellosis in childhood: six new cases and a review of the literature. Dev Med Child Neurol. 1997;39:762-765.
  11. Martin–Moreno S, Soto-Guzman O, Bernaldo de-Quiros J, Reverte-Cejudo D, Bascones-Casas C. Pancytopenia due to hemophagocytosis in patients with brucellosis: A report of four cases. J Infect Dis. 1983;147:445-449.
  12. Ruggenenti P, Remuzzi G. Pathophysiology and management of thrombotic microangiopathies. J Nephrol. 1998;11:300-310.
  13. Koster F, Levin J, Walker L, Tung KSK, Gilman RH, Rahaman MM, et al. Hemolytic –uraemic syndrome after shigellosis. N Engl J Med. 1978;298:927-933.
  14. Fong JSC, De Chadarevian VP, Kaplan BS. Hemolytic-uremic syndrome. Current concepts and managements. Pediatr Clin North Am. 1982;29:835-856.
  15. Bergstein JM. Hemolytic –uraemic syndrome. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics (16th ed). Philadelphia, USA: WB Saunders Co; 2000:1586-1587.
  16. Schutze GE, Jacobs RF. Brucella. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics (16th ed). Philadelphia, USA: WB Saunders Co; 2000:867-869.

About IP | Editorial Staff | Author Guidelines | Search | Subscribe | Contact |

@Copyright 2008 - 2017 Miami Children's Hospital